Eligibility Requirements (you must):

  • Have no health insurance
  • Have an income level that falls within 250% of the Federal Poverty Level based on the number of people in your household
2020 POVERTY GUIDELINES FOR THE 48 CONTIGUOUS STATES AND THE DISTRICT OF COLUMBIA
PERSONS IN FAMILY/HOUSEHOLD POVERTY GUIDELINE
For families/households with more than 8 persons, add $4,480 for each additional person.
1 $12,760
2 $17,240
3 $21,720
4 $26,200
5 $30,680
6 $35,160
7 $39,640
8 $44,120

After eligibility requirements have been met, you will be scheduled to see a provider. Patients must re-qualify every year.

Required Documents

1. Identification Documents (any one of the following):

  • Driver’s license
  • DMV ID card
  • Passport
  • Valid Green Card

2. Proof of Income for each working member of your household:

(Choose documents as applicable)

  • If patient is employed, then we need a copy of their paycheck stub (last 4 weeks) or letter from employer.
  • If patient is self employed, then we need copy of their most recent tax return.
  • If patient is unemployed, then we need letter of support from whomever is supporting them. For example, information about the person who is feeding and giving shelter them. We need that information from the person him/herself. See attached letter of support form.
  • Child support, Alimony, Food Stamps, SSI

3. Proof of address

  • If your ID has your current address,you may upload a picture of it as your proof of address
  • If your ID does not have your current address, you may upload a picture of a bill or document with YOUR name and address.

Spanish

Requisitos de elegibilidad

  • No tener seguro medico
  • Tener un nivel de ingresos que se encuentre dentro del 250% nivel federal de pobreza según la cantidad de personas en su hogar.

Una vez que se haya completeada su solicitud, se le programará una cita para que vea a un proveedor. Los pacientes deben volver a calificar cada año.

Documentos requeridos

1. Documentos de identificación (cualquiera de los siguientes):

Licencia de conducir

Tarjeta de identificación del DMV

Pasaporte Tarjeta verde válida

2. Prueba de ingresos para cada miembro de su hogar:

Si el paciente está empleado, entonces necesitamos una copia de su talón de cheque (las últimas 4 semanas) o una carta del empleador.

Si el paciente trabaja por cuenta propia, necesitamos una copia de su declaración de impuestos más reciente.

Si el paciente está desempleado, entonces necesitamos una carta de apoyo de quien la esté apoyando. Por ejemplo, información sobre la persona que los alimenta y les da cobijo. Necesitamos esa información de la persona misma.

*Manutención de los hijos, pensión alimenticia, estampillas de comida, SSI

3.Prueba de domicilio:

Si su identificacion tiene su direcion puede ser usada como prueba de residencia.

Un bil reciente que tenga su nombre y direcion.